投保人 新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保機構(gòu)

　　保險人 商業(yè)保險機構(gòu)

　　被保險人 城鄉(xiāng)參保(合)居民

　　分段賠付線

　　段：自付8000元以上到3萬元(含)賠付50%

　　二段：3萬元至5萬元(含)賠付60%

　　三段：5萬元以上賠付70%

　　(記者張軍 通訊員賀忠國、丹)繼今年1月24日省政府發(fā)布《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》后，5月2日，省發(fā)改委官網(wǎng)公布《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險合同書(范本)》(以下簡稱《合同》范本)，次以書面合同這一具有法律效力的形式，規(guī)范并明確保險范圍及標準、保險賠付，以及投保人、保險人和被保險人三方的責、權、利。

　　本次公布的《合同》范本中，居民大病醫(yī)保的“投保人”是城鄉(xiāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(即新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保機構(gòu))，“保險人”是各市(州)中標的商業(yè)保險機構(gòu)，“被保險人”是城鄉(xiāng)參保(合)居民。

　　對《實施方案》中確定的50%、60%、70%分段賠付比例，明確了對應的費用范圍。個人自付費用超出起付錢8000元以上的部分，如在8000元—3萬元(含)賠付50%，3萬元至5萬元(含)賠付60%，5萬元以上賠付70%。

　　為方便城鄉(xiāng)居民，《合同》范本要求商業(yè)保險公司在定點醫(yī)療機構(gòu)提供“一站式”服務。對尚未開展異地醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務的地區(qū)，要求商業(yè)保險機構(gòu)在收到申請之日起，10個工作日內(nèi)賠付被保險人。

　　據(jù)省醫(yī)改辦介紹，由于商業(yè)保險機構(gòu)與城鄉(xiāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)目前還在進行中，大病保險賠付受理的起始時間尚未確定。

　　三天小長假，銀行卡在湖北的交易達到67.6億元，同比增長32%。昨日，記者從中國銀聯(lián)得知，“五一”期間銀行卡境內(nèi)跨行交易金額同比增長39%，境外交易金額同比增長33%。

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　　“五一”旅游旺季，日趨完善的銀聯(lián)卡支付環(huán)境和各類旅游刷卡促銷活動，帶動旅游、交通類商戶交易額快速增長。大型景區(qū)售票的刷卡交易金額同比增長49%，公路客運和加油類商戶交易分別增長155%和53%。

　　鐵路作為游客大量選擇的交通工具，售票窗口刷卡和使用“銀聯(lián)在線支付”網(wǎng)購車票的交易筆數(shù)分別增長125%和49%，自助終端等其他創(chuàng)新支付渠道也成為游客購買火車票的重要方式。

　　大病保險合同明確了哪些新內(nèi)容

　　記者對照新公布的《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險合同書》(范本)和今年1月出臺的《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》，新近具體明確的相關內(nèi)容，請省醫(yī)改辦有關負責人進行了解讀。

　　保險范圍含住院和門診

　　《合同》范本對大病保險的保障范圍進一步明確含住院和門診。據(jù)省醫(yī)改辦有關負責人說，門診主要針對殊慢性病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況。

　　此外，對《實施方案》提到的“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補償后需要個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，不受病種限制”中的合規(guī)醫(yī)療費用，將“實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)藥費用”，進一步明確為“實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、符合省級基本醫(yī)保主管部門規(guī)定的大病保險報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用”，城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)管理執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關規(guī)定。

　　值得提醒的是，參保(合)居民享受大病保險，以參加基本醫(yī)療保險為前提。因此，參保(合)居民要堅持參加基本醫(yī)保，否則會影響大病醫(yī)保賠付。

　　次明確分段賠付線

　　在保險年度內(nèi)，參保(合)居民合規(guī)醫(yī)療費用累計達到8000元以上的，商業(yè)保險機構(gòu)按照《合同》范本規(guī)定的報銷比例賠付大病保險金，賠付標準實行“分段比例，由低到高，累進補償”的辦法。其中起付線8000元不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人負擔部分，但《合同》范本明確了應含民政優(yōu)撫補助和貧困患者救助額度。同時，還明確8000付線為年度免賠，一年扣除一次。

　　《實施方案》提出的分段比例為50%、60%、70%?！逗贤贩侗局羞M一步明確為：8000元至3萬元(含)賠付50%，3萬元至5萬元(含)賠付60%，5萬元以上賠付70%。

　　舉例來說，某參保居民年住院花費為10萬元，假如經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饒箐N約7萬元，剩余3萬元，扣除起付線8000元，剩余2.2萬元，按照8000元至3萬元(含)大病保險賠付50%，即大病保險賠付1.1萬元。費用越高以此類推。

　　定點醫(yī)院“一站式”服務

　　《合同》范本要求，商業(yè)保險機構(gòu)要利用現(xiàn)行的醫(yī)療保險網(wǎng)絡和流程處理大病保險費用結(jié)算事宜，提供“一站式”即時結(jié)算服務。

　　參保(合)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)，按規(guī)定支付應由個人負擔的費用，其他費用由商業(yè)保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按相關政策和協(xié)議規(guī)定支付。參保(合)居民發(fā)生的應由大病保險賠付的費用，商業(yè)保險機構(gòu)須于次月底前將當月賠付費用支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，或者商業(yè)保險機構(gòu)在收到保費10日內(nèi)將之前賠付款支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　尚未開展異地醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務的地區(qū)，參保(合)居民異地醫(yī)發(fā)生的大病保險費用，自商業(yè)保險機構(gòu)收到大病保險賠付申請資料之日起，10個工作日內(nèi)賠付給被保險人。

　　省醫(yī)改辦人士說，所謂“一站式”即時結(jié)算，是要求商業(yè)保險機構(gòu)在定點醫(yī)院設立結(jié)算點，大限度地為參保(合)居民提供便捷服務。

　　但是，由于各市、州招投標確定的商業(yè)保險機構(gòu)，與現(xiàn)行的醫(yī)療保險網(wǎng)絡對接聯(lián)網(wǎng)核查、結(jié)算系統(tǒng)還在進行中，因此“一站式”服務工作還在推進過程中。

　　保險公司不得泄露居民信息

　　據(jù)省醫(yī)改辦人士介紹，參加城鄉(xiāng)居民大病保險的保費，2013年全省指導性籌資標準為每人每年25元，具體標準由各市(州)確定。保費從居民基本醫(yī)?；鹬辛兄В青l(xiāng)居民個人不繳費。

　　據(jù)了解，各市(州)將由城鄉(xiāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)成立大病保險聯(lián)合管理辦公室(簡稱聯(lián)管辦)，采取聯(lián)合辦公的形式，共同制定管理制度、工作流程，聯(lián)管辦在城鄉(xiāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的指導下，開展城鄉(xiāng)居民大病保險的支付、管理與服務工作?！逗贤贩侗疽?guī)定，商業(yè)保險機構(gòu)對被保險的城鄉(xiāng)居民個人信息及相關資料須保密，不得用于其他用途，也不得向三方泄露。而且，未經(jīng)投保人書面同意，商業(yè)保險機構(gòu)不得將保險合同業(yè)務轉(zhuǎn)包給三方。